【記入例】                      様式 JSA-001

建築鉄骨溶接構造性能評価申請書

※@

申請グレード

H

       

     株式会社 日本鉄骨評価センター

         代表取締役社長  小 南  忠 義 殿

 

 ※A  (申請者)( フリガナ )(〒101-0032

住 所

東京都(トウキョウト)千代田区(チヨダク)岩本町(イワモトチョウ)1-3-3

 

         ( フリガナ ) テッコツセイサク

会社名 鉄骨製作株式会社

          代表者役職( 代表取締役 )

            ( フリガナ )  テッコツ   タ ロウ

          氏 名  鉄 骨  太 郎      印

 

性能評価業務規程の各条項に基づき、下記の工場について性能評価を評価対象

期間5年として受けたく関係書類を添え申請致します。

                    ※B  平成 14 年 12  月 10 日

 ※C (申請工場) ( フリガナ )  テッコツセイサクカブシキカイシャ チバコウジョウ

             工場名   鉄骨製作株式会社  千葉工場

                  ( フリガナ )

            所在地 (〒 104 − 0061

                        千葉県(チバケン)八千代市(ヤチヨシ)大和田(オオワダ)1-2-3

【事務連絡担当者】  ※D

 (住所)  千葉県八千代市大和田1−2−3

 (所属・役職・氏名(フリガナ)) 品質保証部長  品質(ヒンシツ) 良太(リョウタ)

TEL:047-123-1234    FAX: 047-123-1235

E−MAIL: rhinsitsu@jsa.co.jp

※N 工場審査希望日

第1希望

日 〜 

2希望

28 日 〜 

3希望

日 〜 

会       社       概       要

※E (鋼構造物工事業)の許可

(大臣 ・ 知事)  (特 ・ 般 )  ai 12 12345  )

※F 資本金

※G工場敷地面積

※H工場延面積

※I工場従業員数

※J管理技術者実人員

※K溶接工実人員

15,000)万円

15,000 u

6,543 u

50 人

15 

15 

※L既取得大臣認定

(認定年月日)平成 20 4 1

(認定番号) TFBM−08125

受付年月日

平成   年   月   日

受付番号

 

 

工場審査日

平成   年   月   日

工場審査

担当評価員

 

性能評価日

平成   年   月   日

性能評価番号

1 申請者は、太枠内を記入のこと

2 建設業法(鋼構造物工事業)の種別については、該当する項目を○で囲むか、非該当項目に取消し線を付す

 

 

※@  申請するグレード(SHMRJ のいずれか)を記入する。

※A  申請者は工場責任者ではなく、会社の代表者を記入し、社印を押印する。
大臣認定書に記載されます。

※B  申請書を評価センター宛に発送する年月日を記入する。

※C  評価を受ける工場名、所在地を記入する。
特に工場名が付かない場合は、申請者の記入欄に記載した会社名及び所在地を記入する。

※D  申請書の内容に関する評価センターからの問合せや審査スケジュールの調整等、評価センター事務局との事務打合せを担当する方の所属、役職名、氏名、TEL番号、FAX番号及びE-mailアドレス(もしあれば)を記入する。

※E  建設業許可(鋼構造物工事業)を取得している場合、該当項目を○で囲み、許可番号を記入する。(非該当項目を取消し線で消してもよい。)
許可を得てない場合は、「なし」を○で囲む。

※F  申請時点の資本金を記入する。万円未満は切捨てとする。

※G  敷地全体の面積を記入する。

※H  屋根付きの鉄骨加工場の述べ床面積を記入する。
事務所、倉庫、現寸場、食堂等は除く。

※I  管理体系(会社の組織図又は編成表)に組み込まれている長期契約(1年以上)の外注者又は派遣者を含めてよい。ただし、申請工場の就業規則により就業する者に限る。(就業条件が社員と同一の者。)

※J  管理技術者の総数を記入する。(無資格者も可)
事務及び技能者(現業職)は除く。

※K  溶接作業を担当する有資格溶接技能者の総数を記入する。
長期契約(1年以上)の外注者又は派遣者を含めてよい。ただし、申請工場の就業規則により就業する者に限る。(就業条件が社員と同一の者。)

※L  申請時点又は以前に大臣認定を取得している工場は、認定書に記載の交付年月日を記入する。

※M  申請時点又は以前に大臣認定を取得している工場は、認定書に記載の認定番号を記入する。

※N  工場審査日希望日を記入する。予定には幅をもたして下さい。

 

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