【記入例】 様式 JSA-001
建築鉄骨溶接構造性能評価申請書 |
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※@ |
申請グレード |
H
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株式会社 日本鉄骨評価センター 代表取締役社長 小 南 忠 義 殿 ※A (申請者)( フリガナ )(〒101-0032) 住 所 東京都千代田区岩本町1-3-3 ( フリガナ ) テッコツセイサク 会社名 鉄骨製作株式会社 代表者役職( 代表取締役 ) ( フリガナ ) テッコツ タ ロウ 氏 名 鉄 骨 太 郎 印 性能評価業務規程の各条項に基づき、下記の工場について性能評価を評価対象 期間5年として受けたく関係書類を添え申請致します。 ※B 平成 14 年 12 月 10 日 ※C (申請工場) ( フリガナ ) テッコツセイサクカブシキカイシャ チバコウジョウ 工場名 鉄骨製作株式会社 千葉工場 ( フリガナ ) 所在地 (〒 104 − 0061 ) 千葉県八千代市大和田1-2-3 |
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【事務連絡担当者】 ※D (住所) 千葉県八千代市大和田1−2−3 (所属・役職・氏名) 品質保証部長 品質 良太 TEL:047-123-1234 FAX: 047-123-1235 E−MAIL: rhinsitsu@jsa.co.jp |
※N 工場審査希望日 |
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第1希望 |
8 月 1 日 〜 8 月 4 日 |
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第2希望 |
7 月 28 日 〜 7 月 3 日 |
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第3希望 |
8 月 5 日 〜 8 月 9 日 |
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会 社 概 要 |
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※E (鋼構造物工事業)の許可 |
( |
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※F 資本金 |
※G工場敷地面積 |
※H工場延面積 |
※I工場従業員数 |
※J管理技術者実人員 |
※K溶接工実人員 |
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(15,000)万円 |
15,000 u |
6,543 u |
50 人 |
15 人 |
15 人 |
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※L既取得大臣認定 |
(認定年月日)平成 20 年 4 月 1 日 |
(認定番号) TFBM−08125 |
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受付年月日 |
平成 年 月 日 |
受付番号 |
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判 定 |
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工場審査日 |
平成 年 月 日 |
工場審査 担当評価員 |
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性能評価日 |
平成 年 月 日 |
性能評価番号 |
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※1 申請者は、太枠内を記入のこと
※2 建設業法(鋼構造物工事業)の種別については、該当する項目を○で囲むか、非該当項目に取消し線を付す
【 記 入 要 領 】
※@ 申請するグレード(S、H、M、R、J のいずれか)を記入する。
※A 申請者は工場責任者ではなく、会社の代表者を記入し、社印を押印する。
大臣認定書に記載されます。
※B 申請書を評価センター宛に発送する年月日を記入する。
※C 評価を受ける工場名、所在地を記入する。
特に工場名が付かない場合は、申請者の記入欄に記載した会社名及び所在地を記入する。
※D 申請書の内容に関する評価センターからの問合せや審査スケジュールの調整等、評価センター事務局との事務打合せを担当する方の所属、役職名、氏名、TEL番号、FAX番号及びE-mailアドレス(もしあれば)を記入する。
※E 建設業許可(鋼構造物工事業)を取得している場合、該当項目を○で囲み、許可番号を記入する。(非該当項目を取消し線で消してもよい。)
許可を得てない場合は、「なし」を○で囲む。
※F 申請時点の資本金を記入する。万円未満は切捨てとする。
※G 敷地全体の面積を記入する。
※H 屋根付きの鉄骨加工場の述べ床面積を記入する。
事務所、倉庫、現寸場、食堂等は除く。
※I 管理体系(会社の組織図又は編成表)に組み込まれている長期契約(1年以上)の外注者又は派遣者を含めてよい。ただし、申請工場の就業規則により就業する者に限る。(就業条件が社員と同一の者。)
※J 管理技術者の総数を記入する。(無資格者も可)
事務及び技能者(現業職)は除く。
※K 溶接作業を担当する有資格溶接技能者の総数を記入する。
長期契約(1年以上)の外注者又は派遣者を含めてよい。ただし、申請工場の就業規則により就業する者に限る。(就業条件が社員と同一の者。)
※L 申請時点又は以前に大臣認定を取得している工場は、認定書に記載の交付年月日を記入する。
※M 申請時点又は以前に大臣認定を取得している工場は、認定書に記載の認定番号を記入する。
※N 工場審査日希望日を記入する。予定には幅をもたして下さい。