記入要領　 　　　　　　　　　　　　　　　　　評　価　申　請　諸　元　表　　　 　（注）太線の枠内のみ記入のこと

申請 ｸﾞﾚｰﾄﾞ

※�@

都府 道県

※�A

申請工場名

（所在地） （工場名）

※�B

1. 品 質 管 理 体 制 ※ �C

品質管理技術者・責任者

氏　　　　名

生年月日

資格名称

認定番号

初回取得年月

有効期限

評価

品質管理責任者

年　　月　　日

―

―

―

―

�@製作管理技術者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

�A溶接管理技術者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

�B

(ｲ)製品検査管理技術者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

(ﾛ)超音波検査管理技術者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

�C工作図管理技術者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

�D溶 接 技 能 者

年　　月　　日

年　 　 　月

年　 　　月

年　 　 　月

年　 　　月

年　 　 　月

年　 　　月

�E外注管理責任者

年　　月　　日

―

―

―

―

�F材料管理責任者

年　　月　　日

―

―

―

―

�G品 質 管 理 者

年　　月　　日

―

―

―

―

２. 社内規格の整備

規 格 名 称

発 行 部 門

責 任 者 名

―

�@工作図作成基準

�A工作基準

�B検査基準

※�D

�C製作要領書作成基準

�D外注管理基準

３. 製 造 設 備 の 種 類 ※ �E

製 造 設 備 名 称

数 量

評価

４. 検 査 設 備 の 種 類 ※ �F

検 査 設 備 名 称

数 量

―

�@鋸 盤

�@温度チョーク

�A直立ボール盤

�A表面温度計

�B自動ｶﾞｽ切断機(ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ可)

�B電流・電圧計

�C被覆アーク溶接機

�C溶接ゲージ

�DCO2ガスシールドアーク溶接機

�Dすき間ゲージ

�Eアークエアガウジング機

�Eアンダーカットゲージ

�Fクレーン

�F鋼 製 巻 尺

�G浸透探傷器具

�Hルーペ（×５）

２ｔ以下

�I検 査 台

�G下向溶接用治具

�J超音波探傷試験器

�H下向溶接用回転治具

�K膜 厚 計

�I棒乾燥機

�Lその他測定検査器具(　　 　　　　　)

�Jブラスト設備

※ 申請者は、太枠内を記入のこと

�Kｴﾚｸﾄﾛｽﾗｸﾞ自動溶接機

�Lｻﾌﾞﾏｰｼﾞ自動溶接機

�Mフェーシングマシン

【記入要領】

※�@　申請するグレードをアルファベット大文字で記入する。　　（記入例）　　H

※�A　工場が所在する都道府県名を記入する。　　　　（記入例）東京都

※�B　評価を受ける工場の所在地と工場名を記入する。
（記入例）東京都千代田区岩本町1-3-3

鉄骨製作株式会社　東京工場

※�C　次の要領で記入する。
★　�@〜�C及び�E〜�Gの品質管理技術者並びに�D溶接技能者の、氏名、生年月日、保有資格の名称、資格の認定・認証番号、資格の初回取得年月及び現在保有の資格者証に記載されている有効年月を記入する。

★　資格名称にはそれぞれの管理者に要求される資格だけを記入する。

★　グレード別及び管理技術者別の要求資格は「グレード別管理者と資格要件」（ここをクリック）を参照。

★　兼務(認められるケースで)をしている場合は、兼務する役割の箇所に繰り返し記入する。

★　�Bは検査業務を管理する技術者(計測作業をする技術者ではない。但し、資格の範囲内で自ら検査の作業を実施しすることは差し支えない。)を記入する。　Jグレードは資格不要、Rグレードは(ｲ)又は(ﾛ)の何れかの資格が必要。

　　（記入例）

	品質管理技術者		氏　　名	生年月日	資格名称	認定番号	初回取得年月	有効期限	評価
1. 品 質 管 理 体 制	品質管理責任者		鉄骨　太郎	S20.6.14	―	―	―	―
	�@ 作管理技術者		小泉　太郎	S21年10月10日	鉄骨製作管理技術者　1級	03999	1994年4月	2003年3月
	�A溶接管理技術者		鳩山　次郎	S23年4月30日	WES溶接技術者 　特別級	S999999	1998年9月	2003年8月
	�B	(ｲ)製品検査管理技術者	扇　　三郎	S30年5月1日	建築鉄骨製品検査技術者	PS99999	1998年10月	2005年9月
		(ﾛ)超音波検査管理技術者	扇　　三郎	S31年6月15日	超音波検査　�V種	0999999-UT3	1999年10月	2002年9月
	�C工作図管理責任者又 は工作図担当者		福田　四郎	年　　月　　日	一級建築士	300000	2001年1月	年　　月
	�D溶 接 技 能 者		石原　五郎	S40年7月10日	SA-3F,V、H	SA0111111	2002年4月	2003年3月
					SA-3F、O	SA0112222	2001年8月	2003年7月
							年　 　 　月	年　 月
	�E外注管理責任者		福田　六郎	S41年8月1日	―	―	―	―
	�F材料管理責任者		鈴木　七郎	S42年９月30日	―	―	―	―
	�G品 質 管 理 者		辻本　八郎	S43年10月10日	―	―	―	―

※�D　申請工場で整備している社内規格の発行部門と発行責任者（最終決裁者）名を記入する。

グレード毎の必要社内規格は、評価基準の別紙２を参照。

（記入例）

２. 社 内 基 準 の 整 備	規 格 名 称	発 行 部 門	責 任 者 名	評価
	�@工作図作成基準	設計部	福田　四郎
	�A工作基準	製造部	小泉　太郎
	�B検査基準	品質保証部	品質　良造
	�C製作要領書作成基準	生産管理部	小泉　太郎
	�D外注管理基準	生産管理部	福田　六郎

※�E　グレード毎の必要製造設備は、評価基準の別紙２を参照。

※�F　ｸﾞﾚｰﾄﾞ毎の必要検査設備は、評価基準の別紙２を参照。

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